同意事項

1. 病院敷地内は全面禁煙です。入院および家族の宿泊の際は、禁煙の誓約をしていただきます。喫煙の習慣のある方は宿泊できません。喫煙を認めた場合は退院、患者様以外の場合は退去していただきます。また、患者様ご自身が病室内で喫煙したことが認められた場合は元より、ご家族、面会者のいずれかの方が病室内で喫煙したことが認められた場合にも、現状回復にかかる費用として以下の①乃至③を申し受けます。
  ① 清掃および洗濯ならびに消臭の費用
  ② 空調部品の交換に係る費用
  ③ 使用できなかった期間の室料

2. 盗難や暴力行為、不法行為があった場合は、警察署に通報します。

3. 駐車場内での事故・盗難・トラブルについては、当院は責任を負いかねます。宿泊者用の駐車場はありません。病院前のコインパーキング(有料)をご利用ください。身体障害者用の駐車場への無断駐車はお断りします。

4. 外壁につけての駐停車は禁止します。免震構造のため、地震の際は建物が最大60cm動きます。免震エクスパンションジョイント(建物周囲のコンクリートと敷地の境にある銀色の金属プレート)により車が損傷することがあり危険です。

5. 盲導犬、介助犬、聴導犬を除くペットの立ち入りはお断りします。

6. 入院プラン記入の際に部屋の希望を伺いますが、利用を確約するものではありません。希望するタイプの部屋に空きの無い場合は、空きのある別タイプの部屋から選んでいただきます。その場合は選んだ部屋の室料の差額請求が発生します。入院後に希望の部屋が空き次第、転ベッドをすることができます。

7. 産後入院の方には部屋の鍵とセーフティボックスの鍵を貸し出します。保険入院の方の部屋は施錠せずに管理しますので、セーフティボックスの鍵だけを貸し出します。部屋の施錠と鍵の管理は患者様が責任をもって行っていただきます。退院時には必ずナースステーションに返却してください。紛失または返却のない場合は実費を請求致します。

8. 氏名の病室掲示や呼び出しを望まない場合は入院の際にその旨を担当者に告げてください。

9. 入院患者様に関する電話での問い合わせには、お答えできない場合がありますのでご了承ください。

10. 医師の許可のない外出、外泊は禁止します。外出中の事故については当院は責任を負いかねます。

11. 感染防止のため、新生児を他の患者様の部屋や他の階にお連れになることを禁止します。

12. 入院患者様は衛生上および治療上の理由から、清涼飲料水とガムを除き、病院が提供する食事以外は摂らないでください。生菓子を含む生ものの持ち込みは禁止します。

13. 部屋のベランダは緊急避難用です。緊急避難時を除き、ベランダに出ないでください。

14. すべての入院患者様に快適な入院生活をお過ごしいただくため、他の患者様の迷惑になるような言動、ふるまいは慎んでください。お子様をお連れの場合、保護者が目を離さないよう注意してください。

15. 面会時間は14 時~ 21 時までです。1階総合受付で受付後、面会してください。ご家族以外の方の面会は30 分以内にとどめてください。多人数での面会は、お母様と赤ちゃんの安静のためご遠慮ください。

16. 面会、宿泊の方には別紙「面会と宿泊の規則」の各項を遵守していただきます。規則を守らない方は面会、宿泊を中止して院外へ退去していただきます。

17. 宿泊の際は、3 階コンシェルジュに当日16 時までにお申し込みください。連泊の場合でも毎日宿泊証を提出してください。発熱(熱っぽい場合を含む)、咳、痰、咽頭痛、鼻水、鼻づまりのいずれかの症状を示していて、感染症が疑われる方の面会、宿泊はお断りします。

18. お食事の追加は〆切時間を守ってください。〆切時間以降のキャンセルは全額ご負担となりますのでご注意ください。

19. 病室内の設備や備品に破損、汚損、損失があった際は、コンシェルジュが患者様に事情をお尋ねしています。快適な療養環境を提供をする為の維持管理にご理解とご協力をお願いします。

20. 医師、看護スタッフ、その他職員へのお心付けは、お気持ちだけを頂き、謹んで辞退させていただきます。

21. 内容、価格は予告無しに変更することがあります。

 

※ 上記全てに同意いただけましたら、
入院同意書の記入をしてください。