入院同意書

I. 入院に際しての同意事項

  1. 医師および看護職員の医療上の指示に従って頂きます。
  2. 入院費その他の諸経費は、所定の期日までに支払って頂きます。支払えない場合は保証人が、責任をもって滞りなく支払って頂きます。
  3. 病院敷地内では禁煙を守ってください。病院敷地内全面禁煙です。無煙タバコや電子タバコ等の火を使わない器具を使用した喫煙も禁止します。入院および家族の宿泊の際は、禁煙の誓約をしていただきます。喫煙の習慣のある方は宿泊できません。喫煙を認めた場合は退院、患者様以外の場合は退去していただきます。また、患者様ご自身が病室内で喫煙したことが認められた場合は元より、ご家族、面会者のいずれかの方が病室内で喫煙したことが認められた場合にも、現状回復にかかる費用として、清掃および洗濯ならびに消臭の費用、空調部品の交換に係る費用、および使用できなかった期間の室料を申し受けます。
  4. 盗難や暴力行為、不法行為があった場合は、警察署に通報しますので、あらかじめご了承ください。
  5. 駐車場内での事故・盗難・トラブルについては、当院は責任を負いかねます。診療時間内は患者様専用です。面会者の利用時間は17時~21時です。宿泊者用の駐車場はありません。病院前のコインパーキング(有料)をご利用ください。身体障害者用の駐車場への無断駐車はお断りします。
  6. 外壁につけての駐停車は禁止します。免震構造のため、地震の際は建物が最大60㎝動きます。免震エクスパンションジョイント(建物周囲のコンクリートと敷地の境にある銀色の金属プレート)により車が損傷することがあり危険です。
  7. 盲導犬、介助犬、聴導犬を除き、ペットの立ち入りは出来ません。
  8. 出産プランの希望」は、利用を確約するものではありません。満床の際には空きのある別のプランをご案内します。その場合は利用したプランの費用がかかります。
  9. 部屋の施錠と鍵の管理を責任もって行ってください。3F入院の方には部屋の鍵とセーフティボックスの鍵を貸し出します。2F入院と3F保険入院の方の部屋は施錠せずに管理しますので、セーフティボックスの鍵だけを貸し出します。退院時には必ずナースステーションに返却してください。紛失または返却のない場合は実費を請求します。
  10. 氏名の病室掲示や呼び出しを望まない場合は入院の際にその旨を担当者に告げてください。
  11. 入院患者様に関する電話での問い合わせには、お答えできない場合がありますのでご了承ください。
  12. 医師の許可のない外出、外泊は禁止します。外出中の事故については当院は責任を負いかねます。
  13. 感染防止のため、新生児を他の患者様の部屋や他の階にお連れになることを禁止します。
  14. 入院患者様は衛生上および治療上の理由から、清涼飲料水とガムを除き、病院が提供する食事以外は摂らないでください。生菓子を含む食べ物の持ち込みは禁止します。
  15. マーガレット以外の部屋のベランダは緊急避難用です。緊急避難時を除き、ベランダに出ないでください。
  16. すべての入院患者様に快適な入院生活をお過ごしいただくため、他の患者様の迷惑になるような言動、ふるまいは慎んでいただきます。お子様をお連れの場合、保護者が目を離さないよう注意してください。
  17. 面会時間は14 時~ 21 時までです。1階総合受付で受付後、面会してください。ご家族以外の方の面会は30 分以内にとどめてください。多人数での面会は、お母様と赤ちゃんの安静のためご遠慮ください。
  18. 面会、宿泊の方には別紙「面会の規則」と「宿泊の規則」の各項を遵守していただきます。規則を守らない方は面会、宿泊を中止して院外へ退去していただきます。
  19. 宿泊の際は、3 階コンシェルジュに当日16 時までにお申し込みください。連泊の場合でも毎日宿泊証を提出してください。発熱(熱っぽい場合を含む)、咳、痰、咽頭痛、鼻水、鼻づまりのいずれかの症状を示していて、感染症が疑われる方の面会、宿泊はお断りします。
  20. お食事の追加は〆切時間を守ってください。〆切時間以降のキャンセルは全額ご負担となりますのでご注意ください。
  21. 病室内の設備や備品に破損、汚損、損失があった際は、コンシェルジュが患者様に事情をお尋ねしています。快適な療養環境を提供する為の維持管理にご理解とご協力をお願いします。
  22. 病院内の設備や備品を損壊、損傷、紛失した場合は弁償していただきます。
  23. 医師、看護スタッフ、その他職員へのお心付けは、お気持ちだけを頂き、謹んで辞退させていただきます。
  24. 内容、価格は予告無しに変更することがあります。

II. 入院同意書

上記全てに同意いただけましたら入院同意書の記入をしてください。